基礎醫學與臨床醫學的飛速發展和高新技術的應用,使檢驗醫學發展越來越迅速,知識交叉的范圍也越來越廣,檢驗與臨床的聯系越來越密切,因此,其已成為診療工作中重要的組成部分。在檢驗的質量控制中,檢驗前質量控制是其中的重要環節,但常易被人們所忽視。本文擬從這一角度進行分析。

    加強溝通 合理選擇

     臨床醫師合理選擇實驗項目是使檢驗結果發揮臨床價值的前提。不同的疾病有其不同的病因,同一種疾病的不同階段亦有不同的病理生理表現。所謂特異性診斷實驗就是檢測由不同病因引起,或在不同病理過程中出現的標志物的實驗方法。因此,臨床醫師需對實驗的方法學原理、臨床診斷意義及干擾實驗的生理、病理和藥理等因素有較深入的了解。這是檢驗師需要與臨床醫師溝通的首要問題。例如診斷心肌梗死時有肌紅蛋白、肌鈣蛋白和磷酸肌酸激酶三項實驗,但實際上這三項實驗在不同病程中所得結果是不同的。肌紅蛋白多在發病后6~12 h呈陽性,而肌鈣蛋白和磷酸肌酸激酶分別在發病后12~32 h和20~70 h陽性率最高。同樣,“三P”試驗在彌漫性血管內凝血(DIC)早期為陽性,而晚期為陰性。如果臨床醫師在不了解實驗窗口期的情況下選擇實驗,不但給患者造成不必要的負擔,還會做出錯誤判斷。

     與臨床醫師溝通的第二個問題是提供每項檢驗結果的參考值、臨界值和危及生命值,及如何準確判斷分析化驗結果。目前國內多數實驗室開展了許多新項目,但無自己實驗室的參考值。大部分為臨床提供的參考值是試劑生產廠家制定的,再溯源這些值是來自國外白種人或黑種人的,而非中國人的。眾所周知,參考值是判斷實驗結果有無診斷意義的標準,不同檢測系統,不同人種,甚至不同地域的參考值都是不同的。另外,多種血液學和生化指標都有性別差異。例如男性的肌肉組織比例較高,所以與肌肉組織有關的指標都比女性高;而女性比男性高的常見指標有:高密度脂蛋白-膽固醇、銅和網織紅細胞等。

     圍產期的孕婦許多指標會發生生理性的變化。正常女性纖維蛋白原含量不超過0.4 g/L,而產前孕婦達到0.8 g/L仍屬正常之列。因此實驗室參考值的建立及合理應用也是與臨床醫師交流的主要內容。

     與臨床醫師溝通的第三個問題是需要醫師認真、完整地填寫檢驗申請單,特別是患者存在有可能干擾檢查結果的服藥史、特殊的病理變化、與檢驗有關的既往史,以及留取標本和送檢標本的時間等。

    患者準備 至關重要

     所謂患者準備就是規范采集標本前患者的一切行為。采集檢驗標本之前,患者的生活起居、飲食狀況、生理狀態、病理變化以及治療措施等對標本的質量均至關重要。

     例如,一頓標準餐后,甘油三酯可升高50%,天門冬氨酸氨基轉移酶可升高20%,膽紅素、無機磷、鈣、鈉和膽固醇可升高5%左右。

     運動使人體處于與靜止時不同的狀態。舉一個極端的例子,比較馬拉松運動員跑完馬拉松全程45分鐘后的血樣與比賽前一天的血樣相比會發現,鉀、鈉、鈣、堿性磷酸酶、白蛋白、糖、無機磷、尿酸、尿素、膽紅素、天門冬氨酸氨基轉移酶均升高1倍以上,ATP肌酸磷酸激酶升高4倍以上。因此,為了避免檢驗結果出現誤差,應將避免劇烈活動、禁食12 h后采血作為常規采血標準。

     刺激物和成癮性藥物可通過各種復雜機制對人體產生多種影響,因此,醫師應囑咐病人采血前4 h內勿喝茶或咖啡,勿吸煙、飲酒。還應盡量了解病人對刺激物(煙、酒、茶或咖啡)和成癮性藥物的接觸史,供評價檢驗結果時參考。

    采集過程是保證標本質量的關鍵環節

     標本采集過程是保證標本質量的關鍵環節,對標本質量的影響因素包括采集時間、采血姿勢、止血帶的使用、采集與收集標本的容器、標本量及抗凝劑或防腐劑的應用等。采集標本的時間與檢驗結果的陽性率密切相關。許多激素在全天24h內的分泌量是不同的。促腎上腺皮質激素(ACTH)分泌峰值期在6~10時,低值期在0~4時,波動幅度為150%~200%。促甲狀腺激素(TSH)則變化較小,峰值期在2~20時,低值期在7~13時,波動幅度僅為5%~15%。由于血藥濃度依一定曲線規律衰減,采血進行藥物監測時,應遵循以下兩條原則:①要了解藥物的長期效應,在藥物的穩定期采血(通常在藥物的第5個半衰期左右);②要了解藥物的峰值效應,通常在藥物輸液結束后1~2時后采血(地高辛和毛地黃毒苷要6~8時后)。

     用于血培養的標本應在估計寒戰或體溫高峰到來之前采集,因為細菌進入血流與寒戰發作通常間隔1 h。但無論何時采集,血培養應該在使用抗菌素之前進行。需檢測尿蛋白的腎炎患者,多使用青霉素治療,輸入的青霉素90%以上隨尿液排泄,而尿中青霉素可干擾尿蛋白的檢測(干化學法出現假陰性、磺柳酸法出現假陽性)。筆者研究表明,靜脈分別注射240萬單位、320萬單位、480萬單位青霉素的患者,只有在給藥2 h、3 h、5 h后尿中青霉素的濃度才無干擾。一次靜脈推入2 g維生素C后6 h內,或口服維生素C 100 mg/片9片(1日3次,每次3片)后第二天清晨尿內排出的維生素C均可使尿潛血、糖、酮體和亞硝酸鹽出現假陰性反應。這些現象表明合理選擇采集標本的時間非常重要。

     對于某些檢驗指標來說,臥位采血與坐、立位采血結果是有區別的。坐、立位與臥位相比,靜脈滲透壓增加,一部分體液從心血管系統轉移到組織間質中。正常人直立位時血漿總量比臥位時減少12%左右。靜脈壓的改變又進一步導致血管活性物質的釋放,直立位時,醛固酮、腎上腺素、血管緊張素和去甲腎上腺素都有7%~70%的升高。

     止血帶的使用也會改變靜脈壓,從而引起與體位改變類似的檢驗指標變化。文獻表明,使用止血帶1分鐘以內,血樣中各檢驗指標(包括凝血因子Ⅴ)沒有明顯改變。當患者淺表靜脈不明顯時,醫護人員往往鼓勵患者反復握拳以使靜脈暴露更明顯。比起靜態采血,這種運動會使某些物質的閾值上升。止血帶壓力過大或加壓時間過長,可使血管內皮細胞釋放組織型纖溶酶原激活劑(t-PA),致纖溶活性增強或加速血小板的激活并使血小板因子-4(PF4)分泌增加。因此,采血時,應盡量統一采血姿勢,盡量在使用止血帶1分鐘內采血,看到回血馬上松開止血帶,當需要重復使用止血帶時,應改用對側上臂。

     為了保證生物安全,所有采集標本的容器均應加塞密閉,由于玻璃管壁帶有負電荷,其表面的細小不整處可吸附血細胞并造成細胞溶解或由于細胞布朗運動的撞擊造成溶血,因此注射器和容器管壁一定要光滑或使用塑料制品。收集血液的試管上部空間稱為“死腔”。有研究證明,“死腔”中的惰性氣體及血液與“死腔”管壁的接觸摩擦均可使血小板激活,后者可釋放出PF4,其可中和試管內血液中的肝素,致使活化部分凝血活酶時間(APTT)檢測結果縮短。筆者曾將20例接受肝素治療患者的血液分放在兩個試管中,一個無“死腔”,一個“死腔”占試管的2/3,分別進行PF4和APTT測定。結果顯示,無死腔組APTT為68.2 s,PF4為99.4 IU;有死腔組APTT為60.6 s,PF4為104.6 IU。因此,在選擇APTT監測肝素用藥時或監測血小板功能(如PF4、P選擇素、纖維蛋白原受體)時,要選擇特殊試管以減少“死腔”的空間。

     避免標本溶血是保證標本質量的重要環節。采血時的一些不良習慣和劣質采血器具均易造成溶血,如將血從注射器中推到試管中,血細胞會因受外力而溶血;采血時定位或進針不準,針尖在靜脈中探來探去均會造成血腫和溶血?；靹蚝砑觿┑脑嚬軙r用力過猛,或運輸時動作過大,均可導致溶血;從已有血腫的靜脈采血,血樣可能含有已溶血的細胞;如果相對試管中的添加劑來說采血量不足,由于滲透壓的改變會發生溶血;穿刺處消毒所用酒精未干即開始采血、注射器和針頭連接不緊、采血時有空氣進入或產生泡沫等均會導致溶血。

     實驗室發現顯性溶血標本后,應區分是病理性溶血(血管內溶血)還是技術性溶血(由于操作技術或采血器具造成的體外溶血),結合臨床情況和(或)對觸珠蛋白等敏感標記物的檢測。如果排除了體內溶血,應棄置并記錄溶血標本,并建議重新采血。如果不可能重新采血,應在檢驗報告中注明“標本發生溶血”,以及溶血對此項檢驗可能產生的影響。當肉眼未見溶血,但乳酸脫氫酶、血紅素、轉氨酶或血鉀等值異常增高時,應警惕是否發生了非顯性溶血。

     某些實驗項目對采血量的要求很嚴格,特別是進行凝血因子檢查時。需抗凝的血樣中,血液比例過高時,由于抗凝劑相對不足,血漿中出現微血凝塊的可能性增加。微血凝塊可能阻塞檢測儀器,影響一些檢驗指標。

     標本中血液比例過低,抗凝劑相對過剩會對很多檢驗造成嚴重影響。對于血液凝固實驗來說,當血液和0.129 M或0.105 M枸櫞酸鈉的比例由9:1降至7:1時,APTT試驗結果就會顯著延長;降至4.5:1時,PT試驗結果就會有顯著改變。這里特別要指出的所謂9∶1是指9份紅細胞比積正常的血液中的血漿對1份抗凝劑。因此,當紅細胞比積過高(大于70%)或過低(小于20%)時,要調整抗凝劑的濃度,否則就會產生錯誤的結果。筆者研究結果證實,一個紅細胞比積為47%的正常人血漿凝血酶原時間(PT)為11 s,APTT為33 s。如果此人紅細胞比積變為20%,仍按9∶1比例,則PT為10 s,APTT為28 s;如果比積為70%以上,則PT為15秒,APTT為38 s。

     用含有EDTA的試管采血后,血細胞的形態會發生改變,這種改變與EDTA濃度有關。EDTA的最佳濃度是1.5 mg/ml,如果血少,EDTA的濃度達到2.5 mg/ml時便會出現中性粒細胞腫脹、分葉核消失,血小板腫脹、崩解、產生正常血小板大小的碎片,這些改變都會使血常規檢驗和血細胞計數得出錯誤結果。這一點在用血細胞自動分析儀時尤為重要。對于血培養而言,采血過少可降低培養的陽性率。有文獻報告,當培養的血量從2 ml增加至20 ml時,血培養的陽性率增加30%~50%,培養血量每增加1 ml,陽性率增加3%~5%。

    重視標本的運輸和儲存

     采血完成后,應盡量減少運輸和儲存時間,盡快處理并檢測,時間耽擱得越少,檢驗結果的可靠性就越高。因為標本儲存時,血細胞的各種代謝活動均直接影響標本的質量。如凝血因子Ⅷ和凝血因子Ⅴ都極不穩定,隨著保存時間的延長和環境溫度的升高,它們的促凝血活性逐漸消失。因此,檢測凝血因子Ⅷ活性時,應在采血后2 h內完成。如不能及時檢測,應放在-80℃冰箱中保存。采血后血培養瓶或采血管應立刻送到臨床微生物實驗室,短期內置于室溫不影響細菌檢出,無需冷藏。如果血培養瓶在送往實驗室之前不得已需放置一段時間,應置于35℃~37℃溫箱中。

    小 結

     綜上所述,全面質量管理是獲得準確實驗結果的重要保證。從取得標本到標本送達實驗室,檢驗前階段的質量控制是整個檢驗質量控制中一個容易被忽視卻非常重要的環節,必須認真對待,如同一個鏈條的強度取決于它最脆弱的一環,一項檢驗的最終質量取決于誤差最大的那個環節。標本從患者到實驗室的環節眾多,必須步步謹慎。這就要求臨床醫師熟悉患者的各種情況(病情、年齡、性別、嗜好等),要求檢驗人員對各種影響檢驗的因素有全面系統的了解,要求采血人員規范操作、完善制度并使用安全性好且質量高的采血用品。只有這樣,才能保證高質量的標本、高質量的檢驗和對檢驗結果的準確評價。